Fachbeiträge

(von Markus Bauer) Die Ösophagusvarizenblutung ist eine gefürchtete Komplikation der Leberzirrhose. Es handelt sich um ein akut lebensbedrohliches Ereignis. Die Letalität einer 1. Blutung liegt  immer noch bei  ca. 30%. Ein großer Teil davon verstirbt bereits vor der Klinikaufnahme.

Ziel ist es daher, das Auftreten von Ösophagusvarizen zu vermeiden (Primärprohylaxe), die Akuttherapie zu verbessern und im Rahmen der Sekundärprophylaxe erneute Blutungen zu vermeiden.

Ätiologie
Die Entstehung von Ösophagusvarizen beruht auf einer Zunahme des portal-venösen Druckes. Hierbei spielt pathopysiologisch das NO-Paradoxon eine Rolle. Verursacht durch die Leberzirrhose kommt es zu einer erhöhten systemischen NO-Aktivität mit vermehrter splanchnischen Vasodilatation und einer intrahepatisch verminderten NO-Aktivität mit erhöhtem hepatischem Widerstand. Dies führt zur portalen Hypertension. Δ Pfortaderdruck = Widerstand X Blutfluss Das Blut sucht sich einen Umgehungskreislauf über die ösophagealen Venen. Hierbei kommt es zu einem erhöhten Blutdurchfluss, einhergehend mit erhöhtem intravasalem Druck. Es bilden sich Varizen. Bei steigendem Pfortaderdruck kommt es zur Größenprogression der Varizen und zur Reduktion der Wanddicke (Red Colour Signs). Wird das elastische Limit des Gefäßes überschritten kommt es zur Varizenruptur mit Blutung.

Primärprophylaxe
Ziel der Primärprophylaxe ist es, die gefährdeten Patienten frühzeitig zu erkennen und durch entsprechende Maßnahmen eine Blutung zu verhindern. Daher sollte jeder Patient mit einer Leberzirrhose zur Erhebung des Varizenstatus endoskopiert werden. Patienten die bei der Untersuchung noch keine Varizen haben, sollten spätestens nach 3 Jahren erneut kontrolliert werden. Bei Patienten mit Varizen ist das weitere Vorgehen abhängig vom Child-Pugh Stadium der Leberzirrhose und von der Größe der Ösophagusvarizen. Die invasive Messung des Lebervenenverschlussdruckes (HVPG)  spielt dabei eine zunehmend wichtige Rolle. Hier wird transjugulär ein Ballonkatheter in eine Lebervene eingebracht und der Druckgradient bestimmt. Dabei wird durch Füllung des Ballons an der Katheterspitze der Blutfluss  unterbrochen  und der Druckwert bestimmt (Wedgedruck WHVP). Danach der Druck bei freiem Blutfluss  gemessen (FHVP). HVPG= WHVP-FHVP(Normwert 7-9mmHg). Hierdurch kann direkt das Ausmaß der portalen Hypertension festgestellt werden. Ein HVPG von > 10 mmHg geht mit einem erhöhten Risiko  der Ausbildung und Progredienz der Varizen einher. Bei einem HVPG unter 12mmHg  ist das Auftreten eine Blutung nahezu ausgeschlossen. Die Messung des HVPG dient auch zur Differenzierung zwischen intrahepatischer (Leberzirrhose) und posthepatischer Genese (Rechtsherzinsuffizienz)der portalen Hypertension. Die medikamentöse Primärprophylaxe durch Gabe von nicht selektiven Beta-Blockern, wie Propanolol und Carvedilol, und die endoskopische Intervention mittels Ligaturbehandlung sind dann gleichwertig, wenn unter medikamentöser Therapie eine Abnahme des HVPG um mindestens 10% gemessen werden kann. Ein additiver Effekt beider Maßnahmen besteht nicht. In neueren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Gabe von Carvedilol 12,5mg /d  effektiver den HVPG senkt als Propanolol. Es wird vermutet, dass hier die zusätzliche Alphablockade des Carvedilols eine Rolle spielt. Das Risiko einer Rezidivblutung kann durch Ligatur oder effektiver medikamentöser Behandlung von 40% auf ca. 20% gesenkt werden.

Akute Therapie
Bei der akuten Varizenblutung steht in erster Linie die hämodynamische Stabilisierung des Patienten im Vordergrund. Dies geschieht durch Volumensubstitution über möglichst großlumige venöse Zugänge und der Transfusion von Erythrocytenkonzentraten. (Ziel Hb ca. 7g/dl) Im Einzelfall sollte auch die Gabe von Plasmakonzentraten erwogen werden. Auch die frühzeitige antibiotische Therapie senkt die Mortalität. (z.B.: Ceftriaxon 2g i.v.) Zudem sollte die systemische Gabe von Vasoaktiva wie Terlipressin oder Octreotid  erfolgen. Im Anschluss an die Akutmaßnahmen sollte dann spätestens nach 12h eine endoskopische Intervention durchgeführt werden. Hierbei hat sich die Gummibandligatur der Varizen bewährt. Alternativ kann eine Sklerosierung durch die Injektion von Aethoxiskerol® oder Histoacryl® in die Varizen erfolgen. Bei therapierefraktären Blutungen kann eine Sengstakensonde mit einer maximalen Liegedauer von 48h oder ein spezieller Ösophagusstent mit einer Liegedauer von bis zu 7 Tagen eingesetzt werden. Diese Not-Maßnahmen sollen dann die Zeit bis zur Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) überbrücken.

Sekundärprophylaxe
Die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Ösophagusvarizenblutung im ersten Jahr nach einem Erstereignis liegt bei ca. 70%, sofern keine adäquate Vorsorgebehandlung eingeleitet wurde. Hier ist auch die Messung des HVPG von prognostischer Bedeutung. Bei einem HVPG von > 20 mmHg besteht eine erhebliches Risiko einer erneuten Blutung  in kurzer Zeit. Eine gezielte Senkung des HVPG ist somit von entscheidender Bedeutung. Hierzu kommt die medikamentöse Therapie mit Beta-Blocker (z.B.: Carvedilol 12,5mg) in Frage. Gelingt es den HVPG dadurch um 20% bzw. unter den Cut-off Wert von 12mmHg zu senken, liegt das jährliche Risiko einer neuerlichen Blutung < 5%. Sowohl eine Ligaturbehandlung, als auch eine  TIPS-Implantation haben eine höhere jährliche Rezidivblutungsrate als HVPG-Responder auf die medikamentöse Therapie. Momentan wird meist noch eine Kombination aus Medikation und Ligaturbehandlung bevorzugt, was daran liegen mag, dass die Bestimmung des HVPG noch auf wenige Zentren beschränkt ist. Die Notwendigkeit dieser „dualen“ Therapie wird in aktuellen Studien in Frage gestellt. Die Anlage eines TIPS zur effektiven lokalen Drucksenkung im Portalsystem oder der operative Shunt sind weitere Maßnahmen zur Prophylaxe. Hier sollte zuvor das Ausmaß einer eventuell bereits bestehenden hepatischen Enzephalopathie z.B.: durch Bestimmung des Ammoniak-Spiegels, der Schriftprobe oder der Messung des criticall flicker frequency eingeschätzt werden, da sich eine Enzephalopthie nach TIPS verschlechtern wird.

Zusammenfassend gewinnt die Therapie mit Beta-Blockern in der Primär- und Sekundärprophylaxe an Bedeutung. Die Prognose und der Therapieeffekt sollten hier durch die invasive Bestimmung des HVPG bestimmt und überprüft werden.

Die invasive transjuguläre Bestimmung des HVPG werden wir in Kürze im Capio Krankenhaus Land Hadeln anbieten können. Die akute Therapie der aktiven Blutung erfolgt im Capio Krankenhaus weiterhin durch Stabilisierung der hämodynamischen Situation, systemischer Gabe von vasoaktiven Substanzen, Gabe von Antibiotika und der therapeutischen endoskopischen Intervention. Im Einzelfall kann bei refraktären Blutungen die Notwendigkeit zur Anlage eines Notfall-TIPS bestehen.